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S 13 KR 25/03
SOZIALGERICHT LEIPZIG
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
in dem Rechtsstreit
Elke Hauschild, Petzscher Straße 13, 04129 Leipzig
- Kläger -
Prozessbevollmächtigter:
Rechtsanwälte Gert Schöppler und Kollegen, Mittlerer Graben
54, 97980 Bad Mergentheim
g e g e n
AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse-, vertreten durch den Vorstand,
dieser vertreten durch die Vorstandsmitglieder Rolf Steinbronn, Hans
Günter Verhees und Günther Rettich, Sternplatz 7, 01067 Dresden
– Az.: W 1353/2001
- Beklagte -
Die 13. Kammer des Sozialgerichts Leipzig hat auf die mündliche
Verhandlung in Leipzig
am 12. Februar 2004
durch die Richterin am Sozialgericht Krieger als Vorsitzende sowie
die ehrenamtlichen Richter Herr Wilke und Frau Kahnt
für Recht erkannt:
I.
Der Bescheid der Beklagten vom 01.03.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 04.07.2001 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten
für die Behandlungspflege von 14 Stunden täglich auf der Basis
eines Stundensatzes nach BAT KR I Ost in der jeweils gültigen Fassung
zuzüglich der Arbeitgeberanteile sowie gesetzliche Leistungen bei
Krankheit und Urlaub sowie der gesetzlichen Umlagebeiträge zu übernehmen.
II.
Die Beklagte erstattet der Klägerin ihre außergerichtlichen
Kosten.
T a t b e s t a n d :
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Leistung häuslicher
Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs
(SGB V) in Form der Behandlungspflege.
Die am 23.01.1961 geborene Klägerin leidet an progressiver Muskeldystrophie.
Sie erhält von der Pflegekasse Geldleistungen nach Pflegestufe
III. Auf Grund einer eingeschränkten Atemfunktion musste im Februar
2001 ein Tracheostoma gelegt werden. Auf Grund von Sekretbildung im
Atemtrakt ist täglich ein mehrmaliges Absaugen des Sekrets erforderlich.
Am 28.02.2001 legte die Klägerin eine ärztliche Verordnung
der Dres. Frydetzki vor, wonach ein mindestens stündliches Absaugen
der Atemwege erforderlich sei und beantragte, ihr die Kosten für
Behindertenassistentinnen zu erstatten, die seit über einem Jahr
die Hilfe erbracht hätten. Mit Bescheid vom 01.03.2001 lehnte die
Beklagte den Antrag ab, da die selbst beschafften Pflegepersonen nicht
im Besitz eines Versorgungsvertrages seien. Hiergegen erhob die Klägerin
am 07.03.2001 Widerspruch. Am 19.04.2001 forderte die Klägerin
die Beklagte zur Stellungnahme auf, auf welche Weise sie die Behandlungspflege
gewährleisten wolle. Am 27.04.2001 ging bei der Beklagten nochmals
eine Verordnung häuslicher Krankenpflege ein, wonach ein Absaugen
der Atemwege mindestens stündlich erforderlich sei. Den Leistungsbedarf
schätzten die Dres. Frydetzki mit l4 Stunden täglich ein.
Mit Schreiben vom 30.04.2001 teilte die Beklagte der Klägerin
mit, dass sie vorliegend eine Einzelfallprüfung angewandt habe
und daher rückwirkend ab dem 27.02.200l die Kosten für das
Absaugen der Atemwege angemessen erstatten werde. Gehe man bei der Berechnung
des Erstattungsbetrages von einem 14-stündigen Einsatz aus, sei
eine Erstattung von 196,00 DM pro Tag durch die AOK Sachsen möglich.
Die Beklagte beauftragte ferner Herrn Prediger, Pflegefachkraft beim
MDK, den Behandlungspflegebedarf einzuschätzen. Dieser führte
im Gutachten vom 08.05.2001 aus, dass nach Angaben des Facharztes für
Anästhesiologie, Dr. med. Renig, das Absaugen zum jetzigen Zeitpunkt
durchschnittlich ca. zwei- bis dreimal stündlich erforderlich sei.
Bei Nichtgewährleistung dieser Maßnahme bestehe Erstickungsgefahr.
Da diese Maßnahme zeitlich nicht genau planbar sei, sei die ständige
Anwesenheit einer Pflegeperson erforderlich. Der für die Durchführung
der einzelnen Maßnahmen erforderliche zeitliche Aufwand betrage
je nach Situation drei bis fünf Minuten, inklusive Herausnahme,
Reinigung und Wiedereinsetzen der vorhandenen Sprechkanüle. Unter
Berücksichtigung dieses Umstandes erscheine die angegebene Zeit
von täglich 14 Stunden für die Durchführung der erforderlichen
Absaugmaßnahmen als zu hoch angesetzt.
Mit Schriftsatz vom 07.05.2001 wandte die Klägerin durch ihren
Bevollmächtigten ein, dass der in Ansatz gebrachte Betrag von 196,00
DM pro Tag nicht nachvollziehbar sei. Der derzeitige Mindestlohn nach
BAT betrage pro Stunde etwa 16,50 DM. Mit Schreiben vom 18.05.2001 entgegnete
die Beklagte, dass auf Grund eines Rundschreibens der Spitzenverbände
der Krankenkassen Kosten für eine Ersatzkraft in angemessener Höhe
je Einsatztag erstattet werden könnten. Als angemessen werde bei
einem achtstündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis
zu einem Höchstbetrag von 2,5 Prozent der sich aus § 18 Sozialgesetzbuch
Viertes Ruch (SGB IV) ergebenden monatlichen Bezugsgröße
in Höhe von 4.418,00 DM angesehen. Liege der tägliche Einsatz
der Ersatzkraft über acht Stunden, werde für die tatsächlich
aufgewandten Stunden ein Achtel des täglichen Höchstbetrags
(112,00 DM) zu Grunde gelegt. Somit ergebe sich ein Stundensatz von
14,00 DM.
Hiergegen erhob die Klägerin durch ihren Bevollmächtigen
am 31.05.2001 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid
vom 04.07.2001 zurückwies. Von der Klägerin selbst und ihrer
behandelnden Hausärztin sei ein täglicher Gesamtstundenbedarf
von 14 Stunden zum Absaugen der Atemwege angegeben worden. Unter Anwendung
des erstattungsfähigen Stundensatzes und der von der Klägerin
benannten Stundenzahl habe die Beklagte rückwirkend ab 27.02.2001
Kosten für die selbstbeschaffte Ersatzkraft in Höhe von 196,00
DM täglich erstattet. Die Aufwendungen seien in angemessener Höhe
und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten.
Als angemessen würden bei einem achtstündigen Einsatz die
nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag
von 2,5 Prozent der sich aus § 18 SGB IV ergebenden monatlichen
Bezugsgröße angesehen. Nach den vorliegenden Unterlagen und
nach telefonischer Rücksprache mit dem Facharzt für Anästhesiologie
und Notfallmedizin, Dr. med. Renig vom Universitätsklinikum Leipzig
sei die angegebene Stundenzahl zu Durchführung der erforderlichen
Absaugmaßnahmen als zu hoch eingeschätzt worden. Zum jetzigen
Zeitpunkt sei bei der Klägerin durchschnittlich zwei- bis dreimal
stündlich das Absaugen der Atemwege erforderlich. Unabhängig
davon habe die Beklagte die Kostenerstattung auf der Grundlage des von
der Klägerin angeführten Durchschnittswertes von 14 Stunden
vorgenommen. Damit habe die Beklagte bereits eine sehr großzügige
Verfahrensweise angewandt.
Hiergegen erhob die Klägerin am 19.07.2001 Klage zum Sozialgericht
Leipzig durch ihren Bevollmächtigten. Im Herbst 2001 fanden zwischen
der Klägerin, der Beklagten und der Stadt Leipzig – Sozialamt
– Vergleichsverhandlungen statt. In einem Protokoll vom 17.10.2001
wurde vermerkt, dass die AOK Sachsen weiterhin von 14 Stunden Behandlungspflege
ausgehe. Am 16.11.2001 schloss die Klägerin mit der Stadt Leipzig
– Sozialamt – einen Vergleich, wonach sich die Stadt Leipzig
verpflichtete, an die Klägerin die Kosten für die selbstbeschafften
Pflegekräfte für einen Bedarf von 24 Stunden täglich
zu bezahlen. Hiervon seien in Abzug die Leistungen der AOK Sachsen für
die Behandlungspflege von 14 Stunden täglich in Abzug zu bringen,
sodass volle 10 Stunden täglich auszugleichen seien.
Am 19.04.2002 beantragte die Klägerin einstweiligen Rechtsschutz.
Mit Beschluss vom 16.05.2002 verpflichtete das Sozialgericht Leipzig
die Beklagte im Wege der einstweiligen Anordnung, der Klägerin
ab 01.05.2002 die Kosten für die Behandlungspflege in Höhe
von 123,48 EUR täglich zuzüglich der Arbeitgeberanteile zu
erstatten.
Am 20.03.2003 beantragte die Klägerin nochmals einstweiligen Rechtsschutz,
da die Beklagte bei ihren Kostenerstattungen die Tariflohnerhöhung
nicht berücksichtigt hatte (S 13 KR 45/03 ER). Am 30.04.2003 teilte
die Beklagte dem Gericht mit, dass sie die Zahlungen entsprechend der
monatlich eingereichten Abrechnungen (auf der Basis gestiegener Lohnkosten)
vorbehaltlich der Entscheidung im Hauptsacheverfahren vornehmen werde.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 01.03.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids
vom 04.07.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, mit Wirkung
ab Antragstellung die Kosten für fremde Hilfe bei der Behandlungspflege
der Klägerin zu übernehmen in einem täglichen Umfang
von 14 Stunden auf Basis einer Vergütung nach BAT-KR I Ost in der
jeweils gültigen Fassung zuzüglich der hierauf anfallenden
Arbeitgeberanteile zur Sozialversicherung, zuzüglich der gesetzlichen
Ansprüche bei Krankheit und Urlaub der jeweiligen Behandlungskraft,
zuzüglich der auf die genannten 14 Stunden entfallenden Zahlungen
zum Umlageverfahren der Krankenkasse U 1 und U 2, zuzüglich der
Aufwendungen für die erforderliche Einarbeitungszeit bei Eintritt
einer neuen Behandlungskraft im Umfang von einer Woche auf der Basis
der vorgenannten Werte.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Gerichts und Verwaltungsakten haben vorgelegen und wurden zum Gegenstand
der mündlichen Verhandlung gemacht. Auf ihren Inhalt wird wegen
weiterer Einzelheiten verwiesen.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
Die Klage ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen
Umfang begründet.
Die Bescheide der Beklagten vom 01.03.2001 und 30.04.2001 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2001 sind rechtswidrig. Die Klägerin
hat Anspruch darauf, dass die Beklagte ihr die für die Behandlungspflege
entstandenen und noch entstehenden Kosten erstattet.
Die Beklagte hat selbst anerkannt, dass die Klägerin Anspruch
auf Gewährung der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 des SGB
V als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) hat. Nach § 13
Abs. 3 SGB V hat die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten für
eine selbstbeschaffte notwendige Leistung in der entstandenen Höhe
zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht
rechtzeitig erbringen konnte oder sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt
hat. Diese Voraussetzungen sind für die hier streitgegenständliche
Zeit ab Antragstellung im Jahr 2001 erfüllt. Zu diesem Zeitpunkt
hat die Beklagte bereits keine Sachleistung erbracht, ohne zur Kostenerstattung
berechtigt gewesen zu sein. Die Voraussetzung des § 37 Abs. 4 SGB
V ist nicht erfüllt. Es gab und gibt keinen Mangel an geeigneten
Pflegediensten bzw. Pflegekräften. Zwar spricht die Beklagte im
Schriftsatz vom 20.05.2003 davon, dass sie seit längerem bemüht
sei, für die Klägerin eine für sie optimale Versorgungsvariante
zu finden. Bislang hat sie ihre Pflicht zur Sachleistung jedoch nicht
erfüllt, sodass die Klägerin Anspruch auf Kostenerstattung
nach § 13 Abs. 3 SGB V hat.
Entgegen der Ansicht der Beklagten handelt es sich auch bei der reinen
Beobachtung der Atmung des Pflegebedürftigen und der technischen
Apparaturen um Behandlungspflege (BSG vom 28.01.1999 – B 3 KR
4/98 R). Somit hätte die Krankenkasse eigentlich für die 24-stündige
tägliche Behandlungspflege aufzukommen. Die von der Klägerin
gefundene Lösung, die Grundpflege sowie die Behandlungspflege durch
ein und dieselbe Pflegekraft vornehmen zu lassen, entspricht somit dem
Gebot der Wirtschaftlichkeit. In Verhandlungen mit der Klägerin
und dem Sozialamt hatte die Beklagte auch bereits erklärt, dass
sie für die Behandlungspflege von 14 Stunden täglich aufkomme.
Dies hat sie auch im Widerspruchsbescheid vom 04.07.2001 verlautbart.
Angesichts des letzten Pflegegutachtens vom 20.01.1995, mit dem eine
Pflegebedürftigkeit nach Stufe III festgestellt wurde, erscheint
ein Ansatz von 14 Stunden Behandlungspflege auch nicht überhöht,
da der Gutachter im Pflegegutachten von einem Aufwand von mindestens
sechs Stunden ausging.
Der angesetzte Stundensatz von 14,00 DM ist jedoch nicht angemessen.
Das Gericht ist an die Festlegung der Spitzenverbände nicht gebunden.
Unter Berücksichtigung der Arbeitgeberanteile errechnete sich,
sofern man den Spitzenverbänden folgt, für die Pflegekraft
ein Stundenlohn netto unter 5,00 EUR. Hierfür arbeiten nicht einmal
Reinigungskräfte. Auch das Sozialamt erstattet pro Pflegestunde
einen Lohn nach dem Bundesangestelltentarif BAT-KR I Ost, also den Mindestlohn.
Die Beklagte hat bislang nicht erklärt, auf welche Weise sie die
Versorgung der Klägerin preiswerter sicherstellen will. Eine Versorgung
der Klägerin durch den mobilen Behindertendienst Leipzig e.V. hätte
monatlich sogar 9.767,33 EUR gekostet, wie der Kostenvoranschlag vom
20.12.2001 zeigt. Das in der mündlichen Verhandlung vom 12.02.2004
von der zuständigen Fachberaterin Golze vorgeschlagene Modell führt
nicht weiter. Bei dem von Frau Golze geschilderten ”vergleichbaren”
Fall handelte es sich um ein Frau, die mit den Pflegekräften im
selben Haus wohnte. Es mag sein, dass in diesem Fall die Pflege billiger
erbracht werden kann, da die Einsätze dann einzeln abgerechnet
werden können. Im vorliegenden Fall sind diese Voraussetzungen
jedoch nicht gegeben. Im Übrigen hat die Beklagte auch mit der
Vorstellung dieses Modells weiterhin nicht ausdrücklich erklärt,
ob sie die Pflege nun als Sachleistung erbringen will. Dem Antrag auf
Kostenerstattung für die Einarbeitung einer neuen Behindertenassistentin
wurde nicht stattgegeben, da es sich dabei um eine künftige Leistung
handelt, von der noch nicht feststeht, ob Kosten überhaupt hierfür
anfallen werden.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils
beim Sächs. Landessozialgericht, Parkstraße 28, 09120 Chemnitz,
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten
der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der
Frist beim Sozialgericht Leipzig, Berliner Straße 11, 04105 Leipzig,
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten
der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen
bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung
dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Krieger
Richterin am Sozialgericht
