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Az.: S 6 KR 67/05 ER
Sozialgericht Bayreuth
In dem A n t r a g s v e r f a h r e n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Antragsteller -
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte Piel und Koll., Sutte
11,
95326 Kulmbach - Az.: 5055/2005
g e g e n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Antragsgegnerin -
erlässt der Vorsitzende der 6. Kammer, Richter am Sozialgericht
Prinzewoski, ohne mündliche Verhandlung am 4. April 2005 folgenden
B e s c h l u s s :
I. Die Antragsgegnerin wird im Wege einer einstweiligen Anordnung verpflichtet,
ab heute längstens bis zum Eintritt der Rechtskraft einer Entscheidung
in der Hauptsache (Az: S 6 KR 21/05) oder Erledigung der Hauptsache
auf andere Weise Leistungen der Behandlungspflege im Umfang von 24 Stunden
täglich als Sachleistung zu erbringen.
Im Übrigen wird der Antrag abgelehnt.
II. Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller zwei Drittel dessen notwendiger
außergerichtlicher Kosten zu erstatten.
G r ü n d e :
I.
Der am 13.04.1932 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin
krankenversichert. Er leidet an einer amyotrophen Lateralsklerose mit
Tetraparese, wobei die Notwendigkeit der maschinellen Beatmung besteht.
In einem Rechtsstreit vor dem Sozialgericht Bayreuth (Az: S 9 KR 149/03)
wurde am 28.10.2003 ein Vergleich geschlossen, nach dem die Antragsgegnerin
für die Zeit ab 01.01.2003 bis 31.12.2004 Behandlungspflege im
Umfang von 18 Stunden zu gewähren hatte. Unter Berufung auf den
vorgenannten Vergleich beantragte der Antragsteller am 02.09.2004 die
weitere Übernahme der Kosten der Behandlungspflege im Umfang von
18 Stunden täglich über den 31.12.2004 hinaus. Mit Schreiben
vom 10.09.2004 und 21.09.2004 genehmigte die Antragsgegnerin für
die Zeit ab 01.01.2005 Behandlungspflege im Umfang von 4 Stunden und
36 Minuten täglich auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004, erstellt auf Grund
eines Hausbesuches am 19.08.2004. Der Antragsteller zeigte sich damit
nicht einverstanden und begehrte mit Schreiben vom 29.09.2004 Behandlungspflege
im Umfang von 19 Stunden täglich. Mit Bescheid vom 30.11.2004 genehmigte
die Antragsgegnerin ab 01.01.2005 für täglich 20 Stunden die
Kosten eines ambulanten Pflegedienstes mit einem Anteil von 57,25 %.
Bei dieser Entscheidung wurde berücksichtigt, dass 42,75 % der
täglichen Anwesenheit des Pflegedienstes den Leistungen der gesetzlichen
Pflegeversicherung (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung)
zuzuordnen seien und deshalb von der Antragsgegnerin als Krankenversicherungsträger
nicht übernommen werden könnten. Gegen diesen Bescheid legte
der Antragsteller am 01.12.2004 Widerspruch ein. Zur Begründung
wurde auf die bereits im Antragsverfahren vorgebrachten Argumente verwiesen
und insbesondere die Auffassung vertreten, dass eine Quotenbildung unzulässig
sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2005 wies die Antragsgegnerin
den Rechtsbehelf zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt,
dass nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
vom 25.08.2004 von den 20 Stunden täglich 57,25 % für Behandlungspflege,
42,75 % für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung aufgewendet
werden müssten und daher nach § 37 Abs. 2 SGB V die Kosten
der Behandlungspflege für 4 Stunden und 36 Minuten täglich
zu übernehmen seien. Dagegen hat der Antragsteller am 03.02.2005
Klage zum Sozialgericht Bayreuth erhoben.
Am 14.03.2005 beantragte der Antragsteller beim Sozialgericht Bayreuth,
die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung zu verpflichten,
dem Antragsteller Leistungen der Behandlungspflege im Umfang von 24
Stunden täglich ab dem 01.01.2005 - hilfsweise ab sofort - zu gewähren
und die notwendigen Kosten für die Durchführung durch den
… Pflegedienst in Höhe von mindestens 31,00 EUR pro Stunde
zu tragen. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung sei geboten, da
ansonsten die Gefahr bestehe, dass der Antragsteller schwerwiegende
und unzumutbare Vermögensdispositionen treffen muss, die nach Abschluss
der Hauptsache nicht mehr rückgängig gemacht werden könnten,
zumal die Kosten für die durchgeführte Behandlungspflege durch
die Antragsgegnerin nicht gedeckt werden, sodass jeden Tag ein weiterer
ungedeckter Anteil auflaufe. Zudem bestehe die Gefahr, dass wegen finanzieller
Probleme eine ordnungsgemäße Betreuung des Antragstellers
nicht mehr möglich ist und dieser irreversible gesundheitliche
Nachteile erleiden muss. Außerdem sei die Ehefrau des Antragstellers
nicht in der Lage, die ärztlicherseits verordnete 24-Stundenpflege
zu erbringen, was durch das Attest des Allgemeinmediziners … vom
23.02.2005 bestätigt werde.
Der Bevollmächtigte des Antragstellers stellt sinngemäß
den Antrag,
die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung nach §
86 b Abs. 2 SGG zu verpflichten, dem Abtragsteller ab dem 01.01.2005
- hilfsweise ab sofort - längstens bis zum Eintritt der Rechtskraft
einer Entscheidung in der Hauptsache (Az: S 6 KR 21/05) oder Erledigung
der Hauptsache auf andere Weise Leistungen der Behandlungspflege im
Umfang von 24 Stunden täglich zu gewähren und die notwendigen
Kosten für die Durchführung durch den … Pflegedienst
in Höhe von mindestens 31,00 EUR pro Stunde zu tragen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
die Zurückweisung des Antrags.
Sie führt aus, dass der Antrag des Antragstellers die Hauptsache
vorwegnehme, als eine endgültige Kostentragung für 24 Stunden
Behandlungspflege in Höhe von mindestens 31,00 EUR pro Stunde verlangt
werde, was aber nur ausnahmsweise möglich sei, wenn ansonsten Rechtsschutz
nicht erreichbar wäre und dies für den Antragsteller unzumutbar
wäre. Auch seien weder Anordnungsgrund noch -anspruch ausreichend
substantiiert behauptet und glaubhaft gemacht worden, da sich weder
ergäbe, ob und welche besonders schwerwiegenden unzumutbaren Vermögensdispositionen
der Antragsteller zu treffen hätte. Es werde nicht dargelegt, wie
hoch die tatsächlich anfallenden Kosten der Behandlungspflege seien,
und welcher Anteil jeweils auf die Leistungen der Krankenversicherung
und der Pflegeversicherung entfällt. Genauso wenig werde dargelegt,
ob und wie der Antragsteller derzeit für die gegebenenfalls anfallenden
Kosten aufkommt. Außerdem auch sei ein Anordnungsanspruch hinsichtlich
einer 24-stündigen Behandlungspflege nicht glaubhaft gemacht worden,
da die allgemeine Feststellung im Attest des Allgemeinmediziners …,
dass die Ehefrau des Antragstellers entgegen den Feststellungen des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004 die Behandlungspflege
nicht mehr durchführen könne, zu unsubstantiiert sei, um als
Glaubhaftmachung für Tatsachen, für eine Änderung der
Verhältnisse geeignet zu sein. Auch habe die Antragsgegnerin mit
der Berechnung der Übernahme der Quote für Leistungen der
Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V im Verhältnis zur
Leistung der Grundpflege innerhalb der geleisteten Stunden der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28.01.1999, Az: B 3 KR 4/98 R)
zutreffend Rechnung getragen, zumal die entsprechende Aufteilung auf
Grund der Tatsache, dass eine konkrete Trennung der verschiedenen Leistungen
nicht möglich sei, auch sachgerecht sei.
Der Antragsteller hat auf die Ausführungen der Antragsgegnerin
hin vorgelegt
- den Pflegevertrag vom 25.10.2002 nebst Leistungsbeschreibung, aus
dem hervorgeht, dass Vertragsgegenstand nur Leistungen der Behandlungspflege/Beatmungsbetreuung
seien
- eine Kurzmitteilung des Pflegedienstes vom 30.03.2005, aus der
hervorgeht, dass die Ehefrau des Antragstellers weder fachlich noch
psychisch in der Lage sei, lebenswichtige Handlungsabläufe in
Notfallsituationen (u. a. notfallmäßiges Wechseln der Trachealkanüle,
Durchführen einer Lungenlavage, vorübergehende Beatmung
mit dem Handbeatmungsbeutel, Einschätzung der Vitalfunktionen)
zu leisten
- eine E-Mail des Pflegedienstes vom 31.03.2005, aus der hervorgeht,
dass der berechnete Stundensatz 31,00 EUR beträgt
- eine Verordnung des Allgemeinmediziners … über eine 24-stündige
Beatmungsüberwachung und -durchführung, Tracheostomaversorgung,
Absaugen der Luftröhre bei Bedarf vom 01.04.2005
- zwei Rentenbescheide vom 03.03.2005 und 14.05.2005, aus denen hervorgeht,
dass der Rentenantragsteller eine monatliche Rente von 92,33 EUR,
seine Ehefrau eine monatliche Rente in Höhe von 232,88 EUR von
der Landesversicherungsanstalt Oberfranken und Mittelfranken erhält.
Hinsichtlich des sonstigen Vorbringens der Beteiligten und ergänzend
zum Sachverhalt wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten der Antragsgegnerin
sowie auf den Inhalt der Gerichtsakten S 9 KR 149/05, S 6 KR 21/05 und
S 6 KR 67/05 ER Bezug genommen.
II.
Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG kann das Gericht auf
Antrag einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen
Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen,
wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig
erscheint.
Eine einstweilige Anordnung darf dabei grundsätzlich die endgültige
Entscheidung nicht vorwegnehmen. Deshalb ist es in der Regel nicht zulässig,
Behörden zum Erlass eines im Hauptverfahren beantragten Verwaltungsaktes
zu verpflichten. Es kann im Interesse der Effektivität des Rechtsschutzes
aber ausnahmsweise erforderlich sein, wenn sonst Rechtsschutz nicht
erreichbar und dies dem Antragsteller unzumutbar wäre.
Voraussetzung für den Erlass einer einstweiligen Anordnung ist,
dass die behauptete Rechtsverletzung schlüssig ist (Anordnungsanspruch)
und Eilbedürftigkeit vorliegt (Anordnungsgrund). Hinsichtlich des
Anordnungsanspruches ist es erforderlich, dass ein Erfolg in der Hauptsache
wahrscheinlich ist, wobei bei der Beurteilung ein strenger Maßstab
anzulegen ist.
Nach diesen Grundsätzen ist der Antrag des Antragstellers zulässig
und teilweise begründet, da der Antragsteller Anspruch darauf hat,
dass die Antragsgegnerin ihm ab heute Leistungen der Behandlungspflege
durch eine Fachkraft rund um die Uhr erbringt.
Ein Anordnungsanspruch ist gegeben.
Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt
oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege,
wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich
ist. Nach § 37 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche
Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken
in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
Nach dieser Vorschrift hat der Antragsteller Anspruch auf Behandlungspflege
für 24 Stunden am Tag. Nach Auswertung des Gutachtens des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004, dem Attest des Allgemeinmediziners
… vom 23.02.2005 sowie der Kurzmitteilung des Pflegedienstes vom
30.03.2005 spricht mehr dafür als dagegen, dass die Ehefrau des
Antragstellers zumindest derzeit fachlich und psychisch nicht in der
Lage ist, die notwendige Beobachtung und die notwendigen beatmungsspezifischen
Behandlungspflegemaßnahmen, insbesondere beim Auftreten einer
Notfallsituation (u. a. Wechseln der Trachealkanüle, Durchführen
einer Lungenlavage, vorübergehende Beatmung mit dem Handbeatmungsbeutel,
Einschätzung der Vitalfunktionen) sachgerecht durchzuführen.
So erbrachte die Ehefrau des Antragstellers bereits im Zeitpunkt der
Gutachtenerstellung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
im August 2004 nur Teilleistungen im Bereich der Überwachung von
Vitalparametern sowie Cuff-Druckkontrollen und sie führte keinen
Filter- und Beatmungsschlauchwechsel durch, sodass bereits aus diesem
Grund die Ehefrau des Antragstellers derzeit nicht in der Lage sein
dürfte, die Behandlungspflege vollumfänglich sicherzustellen.
Ferner hat auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in
seinem Gutachten vom 25.08.2004 ausgeführt, dass auf Grund der
respiratorischen Situation des Antragstellers die Pflege nur dann gewährleistet
sei, wenn eine in der Behandlungspflege versierte Person 24 Stunden
täglich anwesend sei.
Vor diesem Hintergrund spricht viel dafür und wenig dagegen, dass
die Ehefrau des Antragstellers nicht in der Lage ist, die Behandlungspflege
vollumfänglich zu erbringen, denn dies würde voraussetzen,
dass sie auch bei Notfallsituationen alles Notwendige, wie etwa manuelles
Beatmen des Antragstellers, durchführen könnte, um so eine
Lebensgefahr für den Antragsteller zu verhindern. Die hierzu notwendigen,
umfassenden Kenntnisse liegen nach summarischer Prüfung schon auf
Grund der Tatsache, dass die Vitalfunktionen nicht eingeschätzt
werden können, nicht vor.
Ein Anordnungsgrund ist daher gegeben.
Entgegen dem Antrag des Antragstellers und entgegen dem Inhalt des
bislang ergangenen Bescheides hat der Antragsteller allerdings keinen
Anspruch auf Kostenerstattung, sondern nur einen Sachleistungsanspruch
auf Behandlungspflege. Entsprechend dem im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung
herrschenden Sachleistungsprinzip war der Antrag des Antragstellers
dahin auszulegen und seinem Begehren im Sinne einer Verpflichtung zur
Erbringung der Behandlungspflege als Sachleistung stattzugeben, wobei
sich bereits daraus ergibt, dass die Antragsgegnerin nicht befugt ist,
eine Beschränkung auf eine anteilige Kostenübernahme vorzunehmen.
Auch die von der Antragsgegnerin vorgenommne zeitliche Einschränkung
der Behandlungspflege ist weder nach dem Gesetz noch nach der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichtes zulässig.
Die Antragsgegnerin kann sich insbesondere nicht auf das Urteil des
Bundessozialgerichtes vom 28.01.1999, Az: B 3 KR 4/98 R, berufen. In
diesem Urteil hat das Bundessozialgericht entschieden, dass nicht die
Krankenkasse sondern die Pflegekasse zur Erbringung der Grundpflege
und hauswirtschaftlichen Versorgung zuständig sei, wobei die Zuständigkeit
der Krankenkasse zur Erbringung von Behandlungspflege, bei Erforderlichkeit
auch 24 Stunden am Tag, jedoch nie infrage gestellt wurde.
Die Tatsache, dass während der Behandlungspflege auch Leistungen
der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden,
schließt den Anspruch auf eine 24-stündige Behandlungspflege
auch nicht teilweise aus. Die Antragsgegnerin hat sich nämlich
bezüglich der Erstattung der Kosten für die von der Pflegekraft
während des 24-stündigen Einsatzes erbrachten Leistungen der
Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach der bereits
zitierten Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes mit der zuständigen
Pflegekasse in Verbindung zu setzen und/oder mit dieser eine Vereinbarung
bezüglich des Umfangs einer Kostenerstattung zu treffen, zumal
eine nach §§ 2 Abs. 4, 12 SGB V, §§ 4 Abs. 3, 29
Abs. 1 SGB XI zweckmäßige und wirtschaftliche Aufgabenerfüllung
im Bereich der Behandlungspflege einerseits und im Bereich der Grundpflege
mit hauswirtschaftlicher Versorgung andererseits sich ohne weiteres
durch entsprechende Vereinbarungen zwischen Kranken- und Pflegekasse,
die ohnehin unter einem Dach angesiedelt sind, erreichen lässt.
Die Art der Hilfeleistung lässt sich unterscheiden und dem jeweiligen
Bereich zuordnen. Es kann ermittelt werden, welcher tägliche Zeitablauf
an Grundpflege, hauswirtschaftlicher Versorgung und Behandlungspflege
benötigt wird und wie hoch die Kosten dafür sind.
Bis zum Abschluss einer Vereinbarung zwischen den Beteiligten hat die
Antragsgegnerin jedoch Behandlungspflege rund um die Uhr zu erbringen.
Ein Anordnungsgrund liegt ebenfalls vor.
Es ist dem Antragsteller nicht zumutbar, monatlich bis zur Entscheidung
in der Hauptsache mit ganz erheblichen Kosten belastet zu werden. Allein
für die Beauftragung eines Pflegedienstes für weitere vier
Stunden täglich zur Erbringung von Leistungen der Behandlungspflege
würden weitere Kosten in Höhe von monatlich 3.720,00 EUR (=
4 Stunden x 30 Tage x 31,00 EUR) entstehen. Eine Vorleistung in diesem
Umfang ist dem Antragsteller nicht zuzumuten. Eine solche Vorleistung
ist ihm auch auf Grund der Höhe der von ihm und seiner Ehefrau
bezogenen Renten nicht möglich. Nach alledem war dem Sachleistungsantrag
insoweit stattzugeben, als eine vorläufige Regelung für die
Zukunft bis zum rechtskräftigen Abschluss oder einer anderweitigen
Erledigung des Hauptsacheverfahrens zu treffen war.
Bezüglich einer Kostenerstattung für die Vergangenheit fehlt
es bereits an einem Anordnungsgrund, zumal noch nicht einmal vorgetragen
wurde, dass der Pflegedienst … entsprechende Kosten gegenüber
dem Antragsteller beziffert, geschweige denn geltend gemacht hat.
Nach alledem war dem Antrag, soweit erfolgt, stattzugeben. Im Übrigen
war er abzulehnen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Beschluss ist gemäß den §§ 172 Abs.
1, 173 SGG Beschwerde zum Bayer. Landessozialgericht statthaft. Die
Beschwerde ist binnen eines Monats nach Zustellung des Beschlusses beim
Sozialgericht Bayreuth (Hausanschrift: Ludwig-Thoma-Straße 7,
95447 Bayreuth Postanschrift: Postfach 11 01 62, 95420 Bayreuth) schriftlich
oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb
der Frist beim Bayer. Landessozialgericht, Ludwigstraße 15, 80539
München oder bei der Zweigstelle des Bayer. Landessozialgerichts,
Rusterberg 2, 97421 Schweinfurt, schriftlich oder zur Niederschrift
des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Der Vorsitzende der 6. Kammer
Prinzewoski
Richter am Sozialgericht
Ausgefertigt
Bayreuth, den 05. April 2005
Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle
Rodler
