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BUNDESSOZIALGERICHT
Urteil vom 17.3.2005
Az.: B 3 KR 35/04 R
Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - gezielte Bewegungsübungen
als Maßnahme der Behandlungspflege - Abgrenzung - Grundpflege
- Verbindlichkeit der Richtlinien über die Verordnung von häuslicher
Krankenpflege
Leitsätze
1. Gezielte Bewegungsübungen, die den Folgen bestimmter Erkrankungen
und nicht nur den Folgen der Bettlägerigkeit entgegenwirken sollen,
sind als Maßnahmen der Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen
Krankenpflege von den Krankenkassen zu gewähren.
2. Zur Verbindlichkeit der Abgrenzung von Grund- und Behandlungspflege
in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien).
Tatbestand
Streitig ist die Gewährung von häuslicher Krankenpflege. Die
1922 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert
und bei der Pflegekasse der Allgemeinen Ortskrankenkasse Bayern pflegeversichert.
Seit Juni 1998 erhält sie Leistungen der Pflegeversicherung nach
Pflegestufe III, die ebenso wie die häusliche Krankenpflege vom
Pflegedienst der Caritas Sozialstation in Neunburg vorm Wald erbracht
werden. Sie leidet im Wesentlichen an Polyarthrose, Demenz vom Typ Alzheimer,
Osteoporose, den Folgen eines Schlaganfalls, rezidivierenden Druckgeschwüren
mit Wundheilungsstörungen und ist deswegen dauernd bettlägerig.
Der behandelnde Hausarzt S. verordnete für das erste Quartal 1999
neben Krankengymnastik auch verschiedene Maßnahmen der Behandlungspflege,
darunter einmal täglich Bewegungsübungen. Mit Bescheid vom
19. Februar 1999 lehnte es die Beklagte ab, die Bewegungsübungen
gesondert zu bewilligen, weil eine Mobilisierung bereits im Rahmen der
Grundpflege erfolge und von der Pflegekasse vergütet werde. Dem
Widerspruch der Klägerin, mit dem sie geltend machte, dass die
durchgeführten Bewegungsübungen als therapeutische Maßnahmen
neben der Mobilisierung im Rahmen der Grundpflege anzusehen seien, half
die Beklagte nur insoweit ab, als sie die Kostenübernahme für
die Bewegungsübungen erst ab Zugang des Bescheids am 20. Februar
1999 verweigerte (Widerspruchsbescheid vom 27. Januar 2000).
Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben. Während des Klageverfahrens
hat die Beklagte am 5. Dezember 2000 einen weiteren Bescheid erteilt,
in dem sie ihre Weigerung, die Bewegungsübungen zu vergüten,
nunmehr auch auf die seit dem 1. Juli 2000 geltenden Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung
von häuslicher Krankenpflege (im Folgenden: HKP-Richtlinien) stützte,
die Bewegungsübungen im Rahmen der Behandlungspflege nicht vorsähen.
Das Sozialgericht (SG) hat mit Urteil vom 5. Juni 2002 die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 19. Februar 1999 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 27. Januar 2000 sowie des Bescheides vom
5. Dezember 2000 verurteilt, die Klägerin von den Kosten der Bewegungsübungen
freizustellen. Die dagegen eingelegte Berufung der Beklagten wurde durch
Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (LSG) vom 1. Juli 2004 nach
Einholung schriftlicher Auskünfte der behandelnden Hausärzte
zurückgewiesen. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt,
dass die Klägerin nach den eingeholten Auskünften zusätzlich
zur Krankengymnastik und der begleitenden Mobilisation im Rahmen der
Grundpflege weitere Bewegungsübungen benötige, um eine angemessene
Krankenbehandlung zu erhalten. Derartige zur Bekämpfung der bei
ihr vorliegenden Erkrankungen notwendige Maßnahmen seien als Behandlungspflege
einzuordnen, für die die Krankenversicherung einzutreten habe.
Dem stünden die HKP-Richtlinien nicht entgegen, weil das darin
enthaltene Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen
Krankenpflege nicht abschließend sei. Die ausgebildeten Pflegekräfte
des Pflegedienstes seien auch in der Lage, die ärztlich angeordneten
Maßnahmen durchzuführen. Da der Pflegedienst "offensichtlich"
mit der Klägerin Stundung vereinbart habe, komme nur eine Verurteilung
zur Freistellung von den Kosten in Betracht, wobei es für sachdienlich
gehalten werde, alle Quartale einzubeziehen, in denen die Bewegungsübungen
von den Hausärzten verordnet worden seien.
Dagegen richtet sich die vom LSG zugelassene Revision der Beklagten.
Sie weist darauf hin, dass Bewegungsübungen auch für die weiteren
Quartale des Jahres 1999 und des Jahres 2000 verordnet, gegenüber
dem Pflegedienst aber jeweils abgelehnt worden seien. Der Pflegedienst
leiste Grundpflege ua in Form von "Lagern, Mobilisieren, Betten"
drei mal täglich. Das Urteil des LSG verstoße gegen Bundesrecht,
weil zum Leistungsumfang der Behandlungspflege nach § 37 Sozialgesetzbuch
- Fünftes Buch (SGB V) keine nicht näher spezifizierten Geh-
und Bewegungsübungen gehörten, die zur Kontrakturenvermeidung,
zur Vermeidung von Dekubitus sowie zur Vorbeugung gegen sonstige Folgen
der Bettlägerigkeit durchgeführt würden. Geh- und Bewegungsübungen
seien weder vertraglich noch gesetzlich noch durch Richtlinien definiert.
Häufig werde bei bettlägerigen Patienten das "Durchbewegen"
darunter verstanden. Ein solches "Durchbewegen" möge
nützlich sein. Deshalb sei es jedoch keine Leistung der gesetzlichen
Krankenversicherung, weil es nicht um die Behandlung einer Krankheit
iS von § 27 SGB V gehe. Bei der Klägerin sei das "Durchbewegen"
allein deshalb erforderlich, weil sie sich auf Grund ihres Alters und
der im Wesentlichen altersbedingten Erkrankungen nicht selbstständig
aktiv bewegen könne. Es liege deshalb ein auf natürlicher
Entwicklung beruhender Schwächezustand, nicht aber eine behandlungsbedürftige
Krankheit iS der gesetzlichen Krankenversicherung vor. Selbst wenn man
aber bei der Klägerin das Vorliegen von Krankheiten bejahen würde,
fehle es an der konkreten Behandlungsbedürftigkeit im Hinblick
auf die Bewegung. Mit den pflegerischen Maßnahmen sei kein Behandlungsziel
verbunden. Bewegungsübungen, die gezielt einen therapeutischen
Zweck bei einer akuten Krankheit verfolgten, seien nur als Heilmittel
in Form von krankengymnastischen Leistungen verordnungsfähig. Eine
Versorgungslücke, die es erforderlich mache, Bewegungsübungen
im Rahmen der häuslichen Krankenpflege durchzuführen, liege
deshalb nicht vor. Bewegungsübungen ohne konkrete therapeutische
Zielrichtung seien entweder im Rahmen der Pflegeversicherung als aktivierende
Pflege zu erbringen oder in die Eigenverantwortung des Versicherten
nach §§ 1 und 2 SGB V zu verweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 1. Juli 2004
und des Sozialgerichts Regensburg vom 5. Juni 2002 aufzuheben und die
Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und macht geltend, dass die
Bewegungsübungen nicht einem auf natürlicher Entwicklung beruhenden
Schwächezustand, sondern einer Verschlimmerung der Versteifung
der Gelenke, einer Muskelatrophie, Dekubitusgeschwüren und der
Gefahr einer Bettlungenentzündung entgegenwirken sollten. Der Pflegedienst
habe sie, die Klägerin, auch nicht bloß "durchbewegt",
sondern die Bewegungsübungen nach den Pflegestandards der Diakonie,
die allgemein anerkannt seien, durchgeführt. Vor Inkrafttreten
der HKP-Richtlinien seien in der Gebührenvereinbarung zum Rahmenvertrag
gemäß § 132 SGB V auch Geh- und Bewegungsübungen
als Leistungen der häuslichen Krankenpflege enthalten gewesen.
Da Behandlungspflegemaßnahmen, die nicht im Zusammenhang mit einer
Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens erbracht werden
müssen, nicht in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung fielen,
seien sie als häusliche Krankenpflege zu gewähren. Die Beklagte
könne sie, die Klägerin, stattdessen nicht auf krankengymnastische
Leistungen als Heilmittel verweisen, weil solche Leistungen nicht mindestens
einmal täglich erbracht würden, im Übrigen aber auch
wesentlich teurer wären.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche
Verhandlung einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist iS der Aufhebung des angefochtenen Urteils
und der Zurückverweisung an die Vorinstanz begründet. Die
Entscheidung verletzt Bundesrecht, der Senat ist aber zu einer abschließenden
Entscheidung des Rechtsstreits nicht in der Lage (§ 170 Abs 2 Satz
2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>).
Es fehlt schon an von Amts wegen auch im Revisionsverfahren zu beachtenden
Sachurteilsvoraussetzungen. Tenor und Urteilsgründe der angefochtenen
Entscheidung lassen nicht erkennen, über welchen Streitgegenstand
entschieden worden ist (§ 123 SGG). Insbesondere vermag das Revisionsgericht
nicht zu erkennen, über welchen Zeitraum anhand welcher Rechtsnormen
das Urteil zu überprüfen ist. Bei Rechtskräftigwerden
der angefochtenen Entscheidung bliebe der Umfang der Rechtskraft unklar
(§ 141 SGG).
Dem Tenor nach hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das Urteil
des SG vom 5. Juni 2002 zurückgewiesen. Aber das Urteil des SG
leidet bereits an dem Mangel, dass der Umfang der Verurteilung der Beklagten
nicht erkennbar ist. Das SG hat die Beklagte verurteilt, die Klägerin
von den Kosten der Bewegungsübungen freizustellen. Es hat weder
klargestellt, für welche Zeiträume das gilt, noch in welcher
Höhe die Freistellung zu erfolgen hat. Die aufgehobenen Verwaltungsakte
betrafen einmal den Zeitraum vom 20. Februar bis 30. April 1999 (erstes
Quartal), der weiterhin aufgehobene Bescheid vom 5. Dezember 2000 betraf
die Ablehnung einer weiteren Leistungsbewilligung für die Zukunft.
Im Tatbestand des SG-Urteils werden vier weitere Verordnungen für
die vier Quartale des Jahres 2000 und die darüber ergangenen ablehnenden
Bescheide erwähnt, diese Bescheide aber nicht ausdrücklich
in das Verfahren einbezogen. Das LSG hat den Streitgegenstand nicht
näher präzisiert, sondern nur in den Entscheidungsgründen
ausgeführt, dass es für sachdienlich gehalten werde, über
die Quartale zu entscheiden, in denen Bewegungsübungen verordnet
worden seien, zumal auch die Beteiligten keine Einschränkungen
gemacht hätten. Es hat nicht darauf hingewirkt, dass die Beteiligten
durch sachdienliche Anträge den Streitgegenstand präzisieren
(§ 106 SGG); deshalb hat die Klägerin in der Berufungsinstanz
nur den Antrag gestellt, die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Das LSG hätte aber auf einen bezifferten Klageantrag hinwirken
müssen. Bei einem Antrag auf Kostenfreistellung handelt es sich
ebenso wie bei einem Antrag auf Kostenerstattung um eine Leistungsklage,
die der Höhe nach beziffert werden muss. Im Falle geleisteter Aufwendungen
ist die Höhe der Aufwendungen zu substantiieren und bei Bestreiten
zu belegen; bei einem Befreiungsanspruch gilt nichts anderes. Ohne Bezifferung
der Forderung sind die Urteile nicht vollstreckbar. Selbst wenn erwartet
werden kann, dass eine öffentlich-rechtliche Körperschaft
wie die Beklagte im allgemeinen einem Urteilsspruch auch ohne Vollstreckung
nachkommen wird, ist es nicht zulässig, die Gerichte letztlich
nur zur Entscheidung einer Rechtsfrage anzurufen und darauf zu vertrauen,
dass anschließend der Streitstoff von den Beteiligten ausgeräumt
wird.
Dies gilt umso mehr, als es sich bei häuslicher Krankenpflege
um Leistungen handelt, die in tatsächlicher Hinsicht im Verlaufe
der Zeit erheblichen Änderungen unterliegen können. Die Leistungen
werden deshalb auch nicht wie eine Rente im Regelfall auf Dauer bewilligt,
sondern nur von Quartal zu Quartal, damit die Notwendigkeit einer Weitergewährung
in kurzen Abständen vom verordnenden Arzt und von der bewilligenden
Krankenkasse überprüft werden kann. Die Bescheide der Kasse
über die jeweilige Weiterbewilligung für ein Quartal werden
auch nicht ohne weiteres kraft Gesetzes (§§ 86, 96 SGG) in
ein laufendes Widerspruchsverfahren oder Klageverfahren einbezogen (BSG
SozR 3-2500 § 37 Nr 5). Im Klageverfahren sind sie vielmehr nur
im Wege der Klageerweiterung mit Zustimmung des Gegners oder bei Zulassung
durch das Gericht wegen Sachdienlichkeit in das Verfahren einzubeziehen
(§ 99 SGG). Dies ist vom Gericht in ausreichender Weise deutlich
zu machen, sodass klar wird, über welche Zeiträume entschieden
wird, welche Rechtsnormen in welcher Fassung angewandt werden und in
welchem Umfang der Klage stattgegeben wird, damit die Beschwer der Beteiligten
und der Umfang der Rechtskraft einer Entscheidung festgestellt werden
kann.
Das LSG hat die Berufung der Beklagten ohne nähere Begründung
als zulässig angesehen. Da es an einer ausdrücklichen Zulassung
der Berufung durch das SG fehlt, war die Berufung nur statthaft, wenn
der Wert des Beschwerdegegenstandes 500 Euro überschritten hat
(§ 144 Abs 1 Nr 1 SGG). Bei Kosten von 5,85 DM pro Tag für
die verordneten Bewegungsübungen wird diese Summe allerdings in
etwa zwei Quartalen erreicht, sodass zum Zeitpunkt des Eingangs der
Berufung im September 2002 der notwendige Wert des Beschwerdegegenstandes
bei sachgerechter Auslegung des Klagebegehrens erreicht gewesen sein
dürfte. In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG hätte
die sachgerechte Antragstellung der Klägerin dahin gehen müssen,
sie unter Aufhebung der konkret zu benennenden Bescheide von der bis
dahin aufgelaufenen Gesamtforderung des Pflegedienstes in bezifferter
Höhe freizustellen.
Der Senat sieht davon ab, im Revisionsverfahren auf eine derartige
sachdienliche Antragstellung hinzuwirken, weil nicht auszuschließen
ist, dass damit eine im Revisionsverfahren unzulässige Klageänderung
(§ 168 SGG) verbunden wäre. Im Übrigen muss die Sache
auch aus anderen Gründen an die Vorinstanz zurückverwiesen
werden.
Die vom LSG getroffenen Feststellungen reichen nicht aus, die tatbestandlichen
Voraussetzungen eines Freistellungsanspruchs zu bejahen. Das LSG hat
in diesem Rahmen zwar ausgeführt, dass die Beteiligten über
Kosten streiten, die der Klägerin für einmal täglich
erbrachte Bewegungsübungen seit dem 20. Februar 1999 in Rechnung
gestellt worden sind. In den Entscheidungsgründen heißt es,
"offensichtlich" habe die Caritas mit der Klägerin Stundung
vereinbart. Beide Aussagen lassen sich nicht nachvollziehen. Das LSG
hat zwar im Verlaufe des Berufungsverfahrens die Rechnungen des Caritas-Pflegedienstes
angefordert; diese Rechnungen sind aber jeweils an die Beklagte adressiert.
Dass gleich lautende Rechnungen auch an die Klägerin ergangen sind,
lässt sich dem Akteninhalt nicht entnehmen. Für eine Stundungsabrede
fehlt es an jeglichem Anhaltspunkt. Von einer "Offensichtlichkeit"
kann erst recht keine Rede sein.
Das LSG hat es aber nicht nur versäumt festzustellen, dass der
Klägerin tatsächlich die erbrachten, von der Beklagten nicht
bezahlten Pflegeleistungen in Rechnung gestellt worden sind, sondern
auch keine Ausführungen dazu gemacht, ob der Pflegedienst einen
Anspruch gegen die Klägerin hat, von dem diese freizustellen wäre.
Die bloße Inanspruchnahme der Klägerin durch den Pflegedienst
würde allein nicht ausreichen; sie müsste rechtlich verpflichtet
sein, die unbeglichenen Rechnungen zu bezahlen. Eine solche Verpflichtung
folgt nicht schon aus der Tatsache, dass die beklagte Kasse sich weigert,
diese Leistungen zu bezahlen. Die Klägerin ist als Versicherte
insoweit nicht gleichsam Ausfallbürge für die Verpflichtung
der Beklagten. Ein Befreiungsanspruch gemäß § 13 Abs
3 SGB V kann als Vorstufe eines Erstattungsanspruchs nur dann gegeben
sein, wenn sich die Klägerin wegen der Leistungsverweigerung der
Beklagten verpflichtet hat, die Leistungen im Rahmen eines privatrechtlichen
Pflegevertrages in Anspruch zu nehmen und zu begleichen (vgl dazu Urteil
des Senats vom 23. Januar 2003 - BSGE 90, 220 = SozR 4-2500 § 33
Nr 1 RdNr 27 ff), wobei damit durchaus eine Stundungsabrede des Inhalts
verbunden sein kann, dass die Zahlung erst fällig wird, wenn endgültig
feststeht, dass die Krankenkasse nicht eintritt. Vertragliche Abmachungen
irgendwelcher Art lassen sich indessen den Feststellungen des LSG nicht
entnehmen.
Aus der tatsächlichen Inanspruchnahme der Leistungen durch die
Klägerin allein ergibt sich ebenfalls kein Anspruch des Pflegedienstes
auf Bezahlung. Ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung nach
§ 812 Bürgerliches Gesetzbuch könnte sich allein gegen
die Beklagte richten, weil die Leistung in vermeintlicher Erfüllung
der Sachleistungsverpflichtung der Beklagten an die Beklagte gerichtet
gewesen wäre; bei Bestehen der hier streitigen Sachleistungsverpflichtung
wäre nur die Beklagte zu Unrecht bereichert, weil sie insoweit
durch die Leistung des Pflegedienstes von dieser Verpflichtung befreit
worden wäre (vgl dazu Urteil des Senats vom 13. Mai 2004 - B 3
KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132a Nr 1).
Auf die fehlenden Feststellungen kommt es für die Entscheidung
des Rechtsstreits an, weil die Klage jedenfalls an weiteren Voraussetzungen
eines Befreiungsanspruchs nicht scheitert. Das LSG hat insoweit zutreffend
erkannt, dass die Beklagte sich zu Unrecht geweigert hat, die verordneten
Bewegungsübungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu
bewilligen. Nach § 37 Abs 2 SGB V erhalten Versicherte in ihrem
Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege,
wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich
ist. Der Eintritt von Pflegebedürftigkeit iS des Sozialgesetzbuchs
- Elftes Buch (SGB XI) schließt diesen Anspruch nicht aus; ausgeschlossen
sind dann vielmehr nur Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung,
die sonst bei Vorliegen einer entsprechenden Satzungsbestimmung als
Leistung der Krankenkasse zulässig wären (§ 37 Abs 2
Sätze 2 bis 4 SGB V). Nach den Feststellungen des LSG können
die streitigen Bewegungsübungen nicht durch eine im Haushalt der
Klägerin lebende Person erbracht werden, sodass der Anspruch auch
nicht durch § 37 Abs 3 SGB V ausgeschlossen wird.
Die streitigen Bewegungsübungen sind entgegen der Auffassung
der Beklagten als Maßnahme der Behandlungspflege und nicht als
solche der Grundpflege einzuordnen. Was unter Behandlungspflege zu verstehen
ist, wird im Gesetz nicht näher definiert. Das Bundessozialgericht
(BSG) hat die Behandlungspflege dahingehend umschrieben, dass es sich
um Hilfeleistungen handelt, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich
werden (krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen) und typischerweise
nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe
oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10;
BSGE 82, 27, 33 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2). Der Zielrichtung nach
müssen die Maßnahmen der Behandlung einer Erkrankung dienen;
dazu reicht es aber bereits aus, wenn eine Verschlimmerung verhütet
wird oder Beschwerden gelindert werden (§ 27 Abs 1 SGB V). Hingegen
gehören Maßnahmen, die dem Eintritt einer Erkrankung vorbeugen
sollen, grundsätzlich nicht zum Leistungsauftrag der Krankenversicherung.
Solche prophylaktischen Leistungen sieht das Gesetz nur ausnahmsweise
als Leistungen der Krankenversicherung vor (vgl §§ 25, 26
SGB V). Primäre Aufgabe der Pflegekassen ist es wiederum, Pflegebedürftigen
die Hilfen zu leisten, auf die sie wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit
angewiesen sind; die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen,
geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wieder
zu gewinnen oder zu erhalten (§ 1 Abs 4, § 2 Abs 1 Satz 2
SGB XI). Bei dauerhaft bettlägerigen Versicherten gehört dazu,
die Folgen der Bettlägerigkeit und der damit verbundenen Immobilität
soweit wie möglich zu verhindern, insbesondere der Gefahr von Druckgeschwüren,
Muskelschwund, Knochenschwund und einer so genannten Bettlungenentzündung
vorzubeugen. Dies geschieht ua durch regelmäßige aktive Bewegung
der Pflegebedürftigen, und wenn dies nicht möglich ist, durch
passives Bewegen beim Umlagern oder bei den körperlichen Pflegemaßnahmen,
etwa beim Verlassen des Bettes oder bei der Körperreinigung. Derartige
passive Mobilisation ist integrierender Bestandteil der Hilfen bei den
gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen
im Ablauf des täglichen Lebens iS des § 14 SGB XI, die von
den Pflegekassen gemäß § 36 Abs 2 SGB XI als Sachleistung
erbracht werden müssen und demzufolge nicht in die Leistungspflicht
der Krankenkassen fallen.
Die der Versicherten verordneten und erbrachten Leistungen der Mobilisierung
gingen nach den Feststellungen des LSG aber über diesen Rahmen
hinaus. Das LSG hat aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte
und Krankengymnasten entnommen, dass die Klägerin wegen ihrer schweren
Leiden zusätzlich zur Krankengymnastik und der begleitenden Mobilisation
im Rahmen der Grundpflege weitere Bewegungsübungen benötigte,
um die angemessene Therapie im Rahmen ihrer Rechte aus § 27 Abs
1 SGB V zu erhalten. Es hat allerdings nicht im Einzelnen ausgeführt,
welche konkreten Ziele mit den Bewegungsübungen erreicht werden
sollten. Nach Darstellung der Klägerin bestanden die Bewegungsübungen
darin, entsprechend dem Pflegestandard des Pflegedienstes die großen
Körpergelenke, Handgelenke, Finger, Beine, Füße und
Zehen "durchzubewegen" und alle Übungen drei- bis fünfmal
zu wiederholen. Nach den durchweg gleich lautenden ärztlichen Verordnungen
der häuslichen Krankenpflege wurden unter "Diagnose"
Dekubitusprophylaxe, Bettlägerigkeit, Demenz, Mobilisationsübungen,
Omarthrose, Osteoporose, Polyarthrose, multiple Wundheilungsstörungen
und Kontrakturen aufgeführt. Es handelt sich dabei um eine ungeordnete
Mischung aus Diagnosen, Zustandsbeschreibungen und erforderlichen pflegerischen
Maßnahmen. Das LSG hat sich damit nicht im Einzelnen auseinander
gesetzt, sich aber auch nicht gehindert gesehen, zu der Bewertung zu
kommen, dass die Bewegungsübungen nicht nur Folgen der Bettlägerigkeit
entgegenwirken sollten, sondern die Auswirkungen der vorliegenden Erkrankungen,
insbesondere der Polyarthrose, bekämpfen sollten, die zusätzlich
zu der mit der Bettlägerigkeit verbundenen Gefahr in einer zunehmenden
Versteifung der Gelenke bestehen. Da die Revision gegen diese Einschätzung
des LSG keine Revisionsrügen in Form der Verletzung der Sachaufklärungspflicht
(§ 103 SGG) oder des Überschreitens der Grenzen richterlicher
Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG) vorgebracht hat,
ist sie der rechtlichen Würdigung durch das Revisionsgericht zu
Grunde zu legen. Damit dienten die Bewegungsübungen entgegen der
Auffassung der Beklagten nicht der bloßen Verhinderung einer Verschlechterung
des altersbedingten Schwächezustands, sondern der Behandlung von
Krankheitsfolgen.
Die Beklagte beruft sich zu Unrecht darauf, dass die HKP-Richtlinien
die Bewegungsübungen nicht vorsähen und solche Therapien nur
als krankengymnastische Leistungen in Betracht kämen, die als Heilmittel
zum Zwecke der Besserung einer akuten Erkrankung verordnet werden könnten.
Die HKP-Richtlinien vom 16. Februar 2000 (BAnz Nr 91 S 8878) regeln
zwar unter I Nr 3, dass die in der vertragsärztlichen Versorgung
verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege
dem der Richtlinie angefügten Listenverzeichnis zu entnehmen seien.
Dort nicht aufgeführte Maßnahmen seien nicht als häusliche
Krankenpflege verordnungsfähig und dürften von der Krankenkasse
nicht genehmigt werden. In der Anlage findet sich nur unter den Leistungen
der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung bei der Leistungsbeschreibung
der Körperpflege die Hilfe zur Verbesserung der Mobilität
"(im Rahmen der aktivierenden Pflege zB: Aufstehen aus liegender
oder sitzender Position in Form von Aufrichten bis zum Stand, Gehen
und Stehen, Treppen steigen, Transfer/Umsetzen, Hinsetzen und Hinlegen,
Betten eines immobilen Patienten, Lagern, allgemeine Bewegungsübungen)".
Demgegenüber sind bei den Leistungen der Behandlungspflege Bewegungsübungen
überhaupt nicht aufgeführt. Daraus kann aber nicht gefolgert
werden, dass Bewegungsübungen außerhalb von krankengymnastischen
Leistungen als Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen sind.
Die HKP-Richtlinien stellen keinen abschließenden Leistungskatalog
über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen
Krankenpflege dar. Soweit dies aus den einleitenden Formulierungen geschlossen
werden könnte, würde eine solche Auslegung von der gesetzlichen
Ermächtigung nicht gedeckt. Nach § 92 Abs 1 Satz 1 SGB V beschließen
die Bundesausschüsse die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung
erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten.
Sie sollen insbesondere Richtlinien beschließen über ua die
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung,
häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie (Satz 2 Nr 6 der Vorschrift).
Damit ist im Unterschied zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§
135 SGB V) und Heilmitteln (§ 138 SGB V) keine Ermächtigung
des Bundesausschusses eingeräumt, den Umfang der von den Krankenkassen
zu erbringenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege abschließend
festzulegen. Nach Abs 7 Satz 1 der Vorschrift ist in den Richtlinien
"insbesondere" zu regeln (1.) die Verordnung der häuslichen
Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung sowie (2.) die Zusammenarbeit
des verordnenden Vertragsarztes mit den Leistungserbringern. Der Auftrag
an den Bundesausschuss beschränkt sich - wie es dem Wesen von Richtlinien
entspricht - auf die Konkretisierung und Interpretation des Wirtschaftlichkeitsgebots
für die Regelfälle der häuslichen Krankenpflege, schließt
aber ein Abweichen davon im Einzelfall nicht aus. Für eine Ausgrenzung
notwendiger Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen,
ihre Zuweisung zum Aufgabenbereich der Pflegekassen oder in die Eigenverantwortung
der Versicherten (dh Selbstbeteiligung; dazu Peters in Kasseler Komm
§ 2 SGB V RdNr 3) - wie es die Beklagte sieht - hat der Bundesausschuss
keine Ermächtigung (zum Umfang der Ermächtigung des Bundesausschusses
bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung vgl BSGE 88, 62,
67 ff = SozR 3-2500 § 27a Nr 3; bei Maßnahmen der medizinischen
Fußpflege vgl BSGE 85, 132, 140 ff = SozR 3-2500 § 27 Nr
12). Demzufolge bleiben Maßnahmen der Behandlungspflege, die im
Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind, auch außerhalb
der HKP-Richtlinien in der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse,
und zwar unabhängig davon, ob es sich um die Behandlung einer akuten
oder chronischen Erkrankung handelt. Zur wirksamen Bekämpfung der
Folgen bestimmter Erkrankungen für den Bewegungsapparat des Menschen
mögen zwar in erster Linie Physiotherapeuten qualifiziert sein;
dennoch kann es im Einzelfall zweckmäßig sein, daneben oder
an deren Stelle Bewegungstherapien auch durch Pflegedienste durchführen
zu lassen. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Die Notwendigkeit
von Bewegungsübungen, die über die übliche Mobilisierung
im Rahmen der Grundpflege hinausgehen, ist von der Beklagten nicht bestritten
worden; sie ergibt sich auch daraus, dass zusätzlich Leistungen
der Krankengymnastik verordnet und von der Beklagten übernommen
worden sind. Die Auffassung der Beklagten, die vom Pflegedienst erbrachten
Bewegungsübungen dürften nur von entsprechend ausgebildeten
Krankengymnasten geleistet und abgerechnet werden, widerspricht dem
Wirtschaftlichkeitsgebot. Es bedarf keiner näheren Darlegung, dass
die tägliche Durchführung von Bewegungsübungen in der
Wohnung der Klägerin durch Krankengymnasten wesentlich kostenaufwendiger
wäre als die Leistung des Pflegedienstes. Anhaltspunkte dafür,
dass die nach Pflegestandard erfolgenden Bewegungsübungen nicht
fachgerecht durch ausgebildete Alten- oder Krankenpfleger ausgeführt
werden können, sind nicht ersichtlich und werden auch von der Beklagten
nicht aufgezeigt.
Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu
entscheiden haben.
