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Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Mainz
Az.: L 5 KR 40/05
Urteil vom 16.03.2006
Häusliche Krankenpflege zur Verabreichung eines nicht zu Lasten der
GKV verordnungsfähigen Medikaments
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Trier vom 02.02.2005 wie folgt abgeändert: Der Bescheid der Beklagten
vom 21.4.2004 in der Gestalt der Bescheide vom 29.4.2004 und des
Widerspruchsbescheids vom 23.6.2004 wird aufgehoben, soweit die
Beklagte die Gewährung von häuslicher Krankenpflege zum Zwecke der
Verabreichung von Augensalbe für die Zeit vom 01.05. bis 30.6.2004
abgelehnt hat. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von den
Kosten der häuslichen Krankenpflege in der Zeit vom 01.05. bis
30.6.2004 in Höhe von 355,74 € freizustellen.
2. Die weitergehende Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.
3. Die Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten auch
im Berufungsverfahren zu erstatten.
4. Die Revision wird zugelassen.
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, häusliche
Krankenpflege zur Verabreichung eines von der vertragsärztlichen
Versorgung ausgeschlossenen Arzneimittels (Bepanthen- bzw.
Pan-Ophtal-Augensalbe) als Leistung der gesetzlichen
Krankenversicherung zu gewähren und die Klägerin von den angefallenen
Kosten in Höhe von 355,74 € freizustellen.
Die 1917 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Im
April 2004 verordnete der behandelnde Augenarzt bei der Diagnose
Dementia senilis, Zustand nach Basaliom-Entfernung links, Verdacht auf
Basaliom links, auf dem Musterformblatt häusliche Krankenpflege für
die Zeit vom 14.4. bis 30.6.2004 zur Verabreichung von
Bepanthen-Augensalbe. Die allein im eigenen Haushalt lebende Klägerin
beantragte bei der Beklagten die Genehmigung der verordneten
häuslichen Krankenpflege. Mit Bescheid vom 21.4.2004 bewilligte die
Beklagte die Leistung für die zurückliegende Zeit bis 21.4.2004 und
lehnte die darüber hinausgehende Gewährung häuslicher Krankenpflege
ab, weil diese zum Zwecke der Medikamentengabe nur dann zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden dürfe, wenn das zu
verabreichende Medikament als solches im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung verordnungsfähig sei. Bei der zu verabreichenden Augensalbe
handele es sich um ein nicht - auch nicht im Rahmen einer
Ausnahmeindikation - zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
verordnungsfähiges Arzneimittel, weshalb auch kein Anspruch auf
häusliche Krankenpflege zur Verabreichung dieses Medikaments bestehe.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 23.4.2004 Widerspruch ein.
Der behandelnde Arzt verordnete am 22.4.2004 erneut häusliche
Krankenpflege zur Verabreichung von Bepanthen-Augensalbe für die Zeit
vom 21.4. bis 30.6.2004 und am 26.4.2004 nochmals für die Zeit 26.4.
bis 30.6.2004, nunmehr - wegen Änderung des Therapieplans - zur
Verabreichung von Pan Ophtal-Augensalbe. Mit zwei gesonderten
Bescheiden vom 29.4.2004 bewilligte die Beklagte die Krankenpflege für
die Zeit vom 22.4. bis 25.4.2004 und für die Zeit vom 26.4.2004 bis
29.4.2004 und lehnte eine darüber hinausgehende Leistung ab, weil es
sich auch bei den Augensalben nicht um ein verordnungsfähiges
Medikament handele. Den gegen den Bescheid vom 21.4.2004 eingelegten
Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheids
vom 23.6.2004 zurück.
Auf die hiergegen von der Klägerin am 20.7.2004 erhobene Klage hat das
Sozialgericht Trier mit Urteil vom 2.2.2005 den Bescheid der Beklagten
vom 21.4.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.6.2004
aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Verabreichung
von Bepanthen-Augensalbe im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu
gewähren. Das Sozialgericht hat die Berufung zugelassen.
Gegen das ihr am 17.2.2005 zugestellte Urteil hat die Beklagte am
14.3.2005 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, nach Nr. 26 des
Verzeichnisses verordnungsfähiger Maßnahmen (Anlage zu den Richtlinien
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung
von "häuslicher Krankenpflege" nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs.
7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB V] vom 16.2.2000 [BAnz. Nr. 91 S.
8878, geändert durch Bekanntmachung vom 24.3.2003, BAnz. Nr. 123 S.
14486], im Folgenden: Krankenpflege-Richtlinien), denen die Qualität
einer Rechtsnorm zukomme, sei häusliche Krankenpflege zu Lasten der
gesetzlichen Krankenkasse zum Zwecke der Medikamentengabe nur
zulässig, wenn es sich um das Verabreichen von "ärztlich verordneten"
Medikamenten handle. Ärztlich verordnet sei ein Medikament nur dann,
wenn es sich um ein im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach §
31 SGB V verordnungsfähiges Medikament handle und der Vertragsarzt das
Medikament auf Kassenrezept verordnet habe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 2.2.2005 aufzuheben und die
Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Zwar sei die
Augensalbe unstreitig nicht zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung verordnungsfähig. Der behandelnde Augenarzt habe
ihr die Augensalbe regelmäßig privatärztlich verordnet. Dies stehe
aber ihrem Anspruch auf häusliche Krankenpflege zum Zwecke der
Verabreichung dieses Medikaments nicht entgegen. Anderenfalls dürfte
die Beklagte auch die ärztliche Untersuchung und Behandlung, die zur
Verordnung der Augensalbe geführt habe, nicht übernehmen. Nach einer
Veröffentlichung der Ärztezeitung vom 3.11.2004 (Blatt 14 der
Gerichtsakte) teile auch das Bundesgesundheitsministerium ihre Auffassung.
Auf Anfrage des Senats hat die Klägerin mitgeteilt, die zur
Verabreichung der Augensalbe erforderliche häusliche Krankenpflege sei
von der örtlichen Caritas-Sozialstation bis März 2005 durchgeführt
worden, offen seien noch die Kosten für Mai 2004 bis März 2005 in Höhe
von insgesamt 1846,32 €. Wegen Mittellosigkeit habe sie die Rechnung
bisher nicht begleichen können. In der mündlichen Verhandlung hat die
Klägerin ihren Klageantrag auf Freistellung von den Kosten der
häuslichen Krankenpflege für die Zeit bis Juni 2004 in Höhe von 355,74 € beschränkt. Die Beklagte hat sich verpflichtet, die weitergehenden
Kosten entsprechend dem Ausgang dieses Rechtsstreits ggf. zu übernehmen.
Zu den weiteren Einzelheiten des Sachverhalts verweist der Senat auf
die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten. Deren Inhalt
war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten ist nicht begründet. Das
Sozialgericht hat zu Recht einen Anspruch der Klägerin auf häusliche
Krankenpflege zur Verabreichung der Augensalbe bejaht. Allerdings war
der Tenor des erstinstanzlichen Urteils abzuändern.
Gegenstand des Verfahrens ist nicht allein der Ausgangsbescheid der
Beklagten vom 21.4.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
23.6.2004. Vielmehr sind auch die zwei Bescheide der Beklagten vom
29.4.2004, mit denen die Beklagte häusliche Krankenpflege für die Zeit
vom 22.4. bis 25.4.2004 sowie für die Zeit vom 26.4. bis 29.4.2004
bewilligte und einen weitergehenden Leistungsanspruch verneinte, gemäߧ 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Verfahrens geworden,
denn diese während des Vorverfahrens ergangenen Bescheide änderten den
Ausgangsbescheid insoweit ab, als häusliche Krankenpflege jeweils für
weitere Zeiträume gewährt wurde. Darüber hinaus waren die
angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht vollständig aufzuheben,
sondern lediglich insoweit, als die Beklagte eine Leistungspflicht
verneint hat. Die im Ausgangsbescheid enthaltene Bewilligung der
häuslichen Krankenpflege begünstigt die Klägerin. Ihr auf vollständige
Aufhebung dieses Bescheids gerichteter Antrag ist daher dahin
auszulegen, dass eine Aufhebung lediglich insoweit beantragt wird, als
die beantragte Leistung abgelehnt wurde.
Darüber hinaus ist der Tenor des erstinstanzlichen Urteils dahin
abzuändern, dass die Beklagte verurteilt wird, die Klägerin von den
Kosten der häuslichen Krankenpflege zur Verabreichung von Augensalbe
in der Zeit vom 1.5. bis 30.6.2004 in Höhe von 355,74 € freizustellen.
Die Klägerin hat erstinstanzlich zwar einen Antrag auf Kostenübernahme
gestellt. Soweit die begehrte Leistung bereits erbracht, von der
Klägerin aber noch nicht bezahlt worden war, hätte das Sozialgericht
darauf hinwirken müssen, dass die Klägerin einen bezifferten
Klageantrag auf Freistellung von der Forderung stellt (vgl. BSG
17.3.2005 - B 3 KR 35/04 R, juris Rn. 13). Da die Beklagte mit den
streitgegenständlichen Bescheiden die Kosten der Leistung bis
29.4.2004 übernommen hat, und weitere Kosten erst ab Mai 2004
angefallen sind, war die Beklagte zur Freistellung der Klägerin von
den Kosten der häuslichen Krankenpflege zum Zwecke der Verabreichung
von Augensalbe lediglich für die Zeit vom 1.5. bis 30.6.2004 in Höhe
von 355,74 € zu verurteilen. Die im Tenor des erstinstanzlichen
Urteils ausgesprochene Verurteilung zur Gewährung von häuslicher
Krankenpflege (als Sachleistung) hätte allenfalls Wirkung für die
Zukunft und trägt dem Begehren der Klägerin auf Freistellung von den
Kosten der bereits erbrachten Leistung nicht Rechnung. Nachdem die
Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ihre Klage auf
die Zeit bis Juni 2004 beschränkt hat, sind die nach diesem Zeitraum
entstandenen Kosten nicht mehr Gegenstand des Verfahrens.
In der Sache hat die Klägerin Anspruch auf Freistellung von den Kosten
der häuslichen Krankenpflege zum Zwecke der Verabreichung der
verordneten Augensalben auch für den Zeitraum von Mai bis Juni 2004 in
Höhe von 355,74 €. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V für einen
Anspruch auf Freistellung von den Kosten sind erfüllt, denn die
Beklagte hat die Gewährung der Leistung zu Unrecht abgelehnt. Insoweit
hat das Sozialgericht einen Leistungsanspruch der Klägerin zu Recht
bejaht.
Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem
Haushalt als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur
Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (sog.
Behandlungssicherungspflege). Der krankenversicherungsrechtliche
Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der
Behandlungssicherungspflege besteht neben dem Anspruch auf Leistungen
bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung. Zur
Behandlungssicherungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die nur
durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den
Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu
beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese
Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern
medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden
(krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, BSG 10.11.2005 - B 3 KR 38/04
R, juris Rn. 14 m.w.N.). Die Hilfeleistungen umfassen Maßnahmen
verschiedenster Art, u.a. auch die Medikamentengabe (BSG a.a.O.). Zur
Behandlungspflege in Form der Medikamentengabe zählt auch die
Einreibung mit einer Salbe (BSG 30.3.2000 - B 3 KR 23/99 R, juris Rn.
14; s.a. Nr. 26 der Anlage zu den Krankenpflege-Richtlinien).
Im vorliegenden Fall ergibt sich aus der in der ärztlichen Verordnung
angegeben Diagnose (Zustand nach Basaliom-Entfernung), dass die
Verabreichung der Augensalbe keine allgemeine Pflegemaßnahme, sondern
eine speziell auf den Krankheitszustand der Klägerin ausgerichtete
Maßnahme der Krankenbehandlung war. Die ärztliche Verordnung der
häuslichen Krankenpflege zum Zwecke der Verabreichung der
Bepanthen-Augensalbe belegt auch deren Erforderlichkeit zur Sicherung
des Behandlungserfolgs (BSG a.a.O. Rn. 15).
Entgegen der Auffassung der Beklagten ist nicht Voraussetzung des
Anspruchs auf häusliche Krankenpflege, dass das zu verabreichende
Medikament zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
verordnungsfähig ist. Dabei kann dahinstehen, ob - wie die Beklagte
meint - durch Nr. I.3. Satz 1 und 2 die Krankenpflege-Richtlinien in
Verbindung mit Nr. 26 der Anlage zu diesen Richtlinien die Verordnung
häuslicher Krankenpflege zum Zwecke der Medikamentengabe nur zum
Richten und Verabreichen von auf Kassenrezept verordneten Medikamenten
zugelassen ist. Diese Einschränkung ergibt sich bereits nicht
ausdrücklich aus dem Wortlaut der Nr. 26 der Anlage zu den
Krankenpflege-Richtlinien, denn hierin ist nur die Rede von "ärztlich"
verordneten Medikamenten. Eine Unterscheidung danach, ob die ärztliche
Verordnung auf Privatrezept oder auf Kassenrezept erfolgt ist oder
eine Beschränkung auf Medikamente, die zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung verordnungsfähig sind, ergibt sich aus dem
Richtlinientext nicht. Im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung
ist der Begriff "ärztlich verordnet" auch nicht generell mit dem
Begriff "auf Kassenrezept verordnet" gleichzusetzen. Nach Nr. 4 der
Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der
vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien - AMR) setzt
die Versorgung mit Arzneimitteln im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung eine Arzneimittelverordnung des Vertragsarztes voraus.
Allerdings stellt nicht jede Arzneimittelverordnung eines
Vertragsarztes eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung dar. Die zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung verordnungsfähigen Arzneimittel hat der Arzt
vielmehr "auf Kassenrezept" zu verordnen (Nr. 9 Satz 1 AMR).
Andererseits "soll" der Vertragsarzt nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel (um die es hier geht und die gemäß § 34 Abs. 1 SGB V
nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden
dürfen) zu Lasten der Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung
einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend
sind (Nr. 16.8 Satz 2 AMR).
Hieraus ergibt sich, dass im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung einschließlich der Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses durchaus zwischen "ärztlich" verordneten
Medikamenten und zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung "auf
Kassenrezept" verordneten Medikamenten unterschieden wird. Soweit
daher in den Krankenpflege-Richtlinien lediglich von "ärztlich
verordneten" Medikamenten die Rede ist, bedeutet das nicht, dass
hiermit nur vertragsärztlich "auf Kassenrezept" zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung verordnete Medikamente gemeint sein
könnten. Vielmehr können auch (auf Privatrezept) verordnete
Medikamente erfasst sein, sofern nur die häusliche Krankenpflege als
solche vom Vertragsarzt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
verordnet wurde.
Selbst wenn man insoweit anderer Auffassung wäre, stünde dies dem
Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Zwar handelt es sich bei den
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V um untergesetzliche Normen, die
auch innerhalb des Leistungsrechts zu beachten sind; ein Ausschluss
der im Einzelfall gebotenen krankenpflegerischen Maßnahme aus dem
Katalog der verordnungsfähigen Leistungen würde aber gegen
höherrangiges Gesetzesrecht des § 37 SGB V verstoßen und würde die
Gerichte deshalb nicht binden (BSG 10.11.2005 - B 3 KR 38/04 R, juris
Rn. 18 f. m.w.N.). Aus § 37 SGB V ergibt sich die besagte Beschränkung
des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auf die Verabreichung
verschreibungspflichtiger Arzneimittel nicht. Denn nach dem
Gesetzeswortlaut des § 37 Abs. 2 SGB V ist Voraussetzung für den
Anspruch auf häusliche Behandlungssicherungspflege nur, dass diese zur
Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die
Verordnungsfähigkeit der im Rahmen der Behandlungspflege
durchzuführenden Maßnahmen wird nicht vorausgesetzt.
Wenn der Gesetzgeber die Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger
Arzneimittel aus dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege hätte
ausklammern wollen, hätte dies einer ausdrücklichen Regelung bedurft.
Denn auch den Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen
Arzneimittel selbst aus der Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung hat der Gesetzgeber in § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V
ausdrücklich geregelt. Wenn er diesen Ausschluss auch auf den Bereich
der häuslichen Krankenpflege hätte erstrecken wollen, wäre schon aus
systematischen Gründen eine entsprechende ausdrückliche Regelung
erforderlich gewesen.
Auch Sinn und Zweck der Regelung über den Ausschluss nicht
verschreibungspflichtiger Arzneimittel rechtfertigen nicht die
entsprechende Beschränkung des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege.
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel wurden aus der
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen,
weil es sich um Arzneimittel im unteren Preisbereich von
durchschnittlich weniger als 11 € je Packung handelte, so dass die
Herausnahme aus der Leistungspflicht für den Versicherten sozial
vertretbar war (Amtliche Begründung zum Entwurf des
GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG, BT-Drucks. 15/1525 S. 86). Grund
für die die Herausnahme dieser Arzneimittel aus der Leistungspflicht
waren also nicht etwa Zweifel an deren medizinischer Wirksamkeit oder
deren Wirtschaftlichkeit, die denknotwendig auch Zweifel an der
Notwendigkeit häuslicher Krankenpflege zur Verabreichung solcher
Arzneimittel begründen könnten. Maßgeblich für den Ausschluss von der
Leistungspflicht war vielmehr allein die soziale Vertretbarkeit einer
Selbstzahlungspflicht des Versicherten für diese Arzneimittel. Diese
soziale Vertretbarkeit erstreckt sich jedoch nicht auf die
Verabreichung solcher Arzneimittel im Rahmen der häuslichen
Krankenpflege. Denn der finanzielle Aufwand für die Verabreichung von
Arzneimitteln ist nicht von den Kosten des Arzneimittels abhängig. Der
Ausschluss der Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger
Arzneimittel aus der häuslichen Krankenpflege lässt sich daher nicht
mit dem Ausschluss des Arzneimittels selbst aus der Leistungspflicht
rechtfertigen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt, dass
die Berufung der Beklagten in der Sache keinen Erfolg hat.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache
gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.
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